病気やケガで長く仕事を休むことになったとき、「収入が途切れたら生活できない」と不安になる方は多いでしょう。そのようなとき、会社員の生活を支える公的制度のひとつが傷病手当金です。
傷病手当金は、健康保険に加入している本人が、業務外の病気やケガによって働けず、会社から十分な給与を受け取れない場合に支給される可能性があります。入院している場合だけでなく、医師の指示による自宅療養なども対象になり得ます。
ただし、休めば自動的にもらえるわけではありません。対象となる休業や待期期間、給与との調整など、いくつかの条件があります。この記事では、会社員が知っておきたい基本をやさしく解説します。
傷病手当金とは
傷病手当金は、健康保険から支給される生活保障のための給付です。医療費の負担を軽くする制度ではなく、療養中に減った収入を一定範囲で補う役割があります。
主な対象は、勤務先を通じて健康保険に加入している被保険者本人です。被扶養者である家族が病気になった場合、その家族に対して傷病手当金が支給される制度ではありません。また、自営業者などが加入する国民健康保険には、一般的に会社員の健康保険と同じ仕組みの傷病手当金はありません。
なお、仕事中や通勤途中の出来事が原因となった病気・ケガは、健康保険の傷病手当金ではなく、労災保険の対象になる可能性があります。原因が仕事に関係するか判断しにくい場合は、勤務先や労働基準監督署、加入する健康保険へ確認しましょう。
支給を受けるための主な条件
傷病手当金の対象になるには、原則として次の条件をすべて満たす必要があります。
業務外の病気やケガを療養している
休日中のケガや、仕事とは直接関係のない病気などが対象です。健康保険を使った治療だけでなく、自費診療や自宅療養でも、働けないことが適切に証明されれば対象になる場合があります。一方、美容目的の処置など、病気やケガの療養と認められないものは対象外です。
療養のため仕事に就けない
単に「体調が悪い」「会社を休みたい」という本人の判断だけでは決まりません。医師などの意見に加え、実際の仕事内容も踏まえて、健康保険の保険者が働けない状態かを判断します。
たとえば、同じ症状でも、身体を動かす仕事と在宅中心の仕事では、働けるかどうかの判断が異なる可能性があります。受診時には、症状だけでなく自分の業務内容も医師へ具体的に伝えることが大切です。
連続する3日間を含めて4日以上休んでいる
最初の連続した3日間は「待期」と呼ばれます。この3日間が完成した後、引き続き働けなかった日が支給対象になります。待期の3日間そのものに傷病手当金は支給されません。
待期には、欠勤日だけでなく、有給休暇や土日・祝日などの公休日も含められます。ただし、3日間は連続している必要があります。途中で出勤すると、待期が完成しない場合があるため注意しましょう。
休業中に十分な給与を受け取っていない
傷病手当金は、休業による収入減を補う制度です。そのため、会社から通常どおり給与を受け取っている期間は、原則として支給されません。
給与や各種手当が一部支払われている場合は、傷病手当金との調整が行われることがあります。支払われた報酬が傷病手当金の算定額を下回るときは、差額が支給対象になる場合があります。有給休暇を使った日や、休職中も住宅手当などが出る場合は、会社の担当者と健康保険の両方に確認すると安心です。
支給額と支給期間の考え方
傷病手当金の支給額は、休業前の標準報酬月額などを基に、所定の計算方法で日額が決まります。標準報酬月額とは、毎月の健康保険料を計算するときにも使われる、給与を一定の幅で区分した金額です。実際の手取り額や基本給だけを基準にするわけではありません。
加入期間が短い場合や転職後間もない場合などは、通常と異なる計算になることがあります。また、勤務先の健康保険組合が独自の付加給付を設けているケースもあるため、自分の加入先を確認しましょう。
支給期間には上限があり、同じ病気やケガについて支給された期間を通算して管理します。途中で復職して支給されない期間があれば、その期間を除いて数える仕組みです。ただし、別の症状が同じ傷病として扱われるかなど、個別の事情によって判断が変わることがあります。
本記事は執筆時点の一般的な制度の説明であり、最新の制度内容・給付条件は全国健康保険協会（協会けんぽ）や加入している健康保険組合の公式情報でご確認ください。
申請するときの基本的な流れ
傷病手当金は自動で振り込まれるものではなく、本人による申請が必要です。一般的には次の流れで進めます。
- 勤務先の人事・労務担当者に休業と申請希望を伝える
- 加入している健康保険から申請書を入手する
- 本人が申請期間や振込先などを記入する
- 勤務先に出勤状況や給与支払い状況を証明してもらう
- 医師などに働けなかった期間について意見を記入してもらう
- 必要書類をそろえて加入先の健康保険へ提出する
会社を通して提出する場合と、本人が直接提出する場合があります。申請書の様式や提出方法は加入先によって異なることがあるため、古い書式をインターネット上で探すより、公式サイトや勤務先から最新の書類を入手しましょう。
申請期間と医師が働けないと認めた期間、会社が証明する欠勤期間が食い違うと、確認に時間がかかることがあります。長期休業では、一定期間ごとに区切って申請することもあります。医療機関の証明に費用がかかる可能性も含め、早めに流れを確認しておくと慌てずに済みます。
申請前に確認したい注意点
有給休暇との使い分けを考える
有給休暇中は給与が支払われるため、通常は同じ日に傷病手当金を満額受け取ることはできません。ただし、有給休暇を待期の3日間に充てることは可能です。どの期間に有給休暇を使うかは、会社の休職制度や家計の状況も踏まえて検討しましょう。
会社の休職制度とは別の仕組み
休職は、会社が就業規則などで定める社内制度です。傷病手当金は健康保険の制度なので、両者は同じものではありません。休職できる期間、復職の条件、社会保険料の支払い方法などは勤務先ごとに異なります。
傷病手当金には所得税がかからないのが一般的ですが、休職中も健康保険料や厚生年金保険料、住民税などの支払いが続くことがあります。「支給額がそのまま生活費になる」と考えず、会社への支払いを含めた資金計画を立てておきましょう。
ほかの給付と調整されることがある
出産手当金、障害年金、労災保険の休業補償などを受ける場合、傷病手当金が支給されない、または差額のみになることがあります。複数の制度に該当しそうなときは、自己判断で一方を諦めず、それぞれの窓口へ受給状況を伝えて確認してください。
退職を考えている場合は先に確認する
一定の条件を満たすと、退職によって健康保険の資格を失った後も、在職中からの傷病手当金を継続して受けられる場合があります。ただし、退職前の加入期間や退職日時点の療養・勤務状況などが条件になります。
退職日に出勤したことが継続給付の判断へ影響する場合もあります。退職後に申請すればよいと考えず、退職日を決める前に加入先の健康保険へ相談しましょう。
休業が必要になったら早めに動こう
病気やケガをした直後は、治療や会社への連絡だけで精いっぱいになりがちです。しかし、傷病手当金の申請には、本人だけでなく会社と医師などの記入も必要になります。
- 加入している健康保険の名称と連絡先を確認する
- 会社の休職制度、有給休暇、給与の扱いを確認する
- 医師に仕事内容と休業期間を正確に伝える
- 休業日、受診日、給与の支払いを記録しておく
- 生活費と社会保険料、税金の支払い予定を整理する
傷病手当金は、安心して療養するための大切な制度です。無理に働き続けて症状を悪化させる前に、利用できる可能性があることを知っておきましょう。
傷病手当金に関するFAQ
Q1. うつ病などの精神疾患でも傷病手当金を申請できますか？
業務外の病気によって働けず、待期や給与などの条件を満たしていれば、精神疾患も対象になり得ます。病名だけで自動的に決まるのではなく、医師などの意見や仕事内容を踏まえて判断されます。仕事が原因だと考えられる場合は、労災保険の対象となる可能性についても相談しましょう。
Q2. 傷病手当金は退職後に初めて申請できますか？
在職中に支給条件を満たしており、退職後の継続給付の条件にも該当すれば、退職後に申請手続きをすることは可能です。ただし、退職してから新たに発症した病気やケガが対象になるという意味ではありません。退職前の加入期間や退職日の勤務状況が重要になるため、必ず事前に加入先の健康保険へ確認してください。
参考情報：全国健康保険協会「傷病手当金」、厚生労働省「傷病手当金の支給期間の通算化」、国税庁「給与所得以外に傷病手当金を受け取った場合」
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